Die Migräne, die Pille und das Schlaganfallrisiko

Bevor ich in diesen etwas sperrigen Artikel einsteige, ein Hinweis. Die Pille, egal ob Minipille oder „Maxipille“, löst bei vielen Frauen Migräne aus. Nicht unbedingt gleich und sofort, sondern oft schleichend, nach Wochen oder sogar Monaten. Trotzdem gibt es bei der Politik der weiblichen Gesundheit noch andere Aspekte, die mir interessant erscheinen. Deshalb habe ich diesen Artikel geschrieben. Es geht mir dabei nicht darum, die Pille zu propagieren.

Update in 2017, hier.

Dass Frauen die Pille nicht verschrieben wird mit dem Argument sie hätten Migräne, das war mir neu. Bis Martina in einem Kommentar ihre Geschichte erzählte. Ich dachte: was ist denn da nur dramatisches passiert, dass jungen Frauen plötzlich die sicherste Art der Empfängnisverhütung verweigert wird? In den USA sind trotz der grundsätzlichen Verfügbarkeit moderner Verhütungsmethoden noch immer die Hälfte aller Schwangerschaften ungewollt—das Thema ist also nicht ganz trivial.

Die Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat 2012 eine Broschüre ⁽³⁾ herausgegeben, in welcher auf dieses Thema eingegangen wird. Sie schreiben:

Neurologen, Schmerztherapeuten und Kopfschmerzambulanzen berichten in letzter Zeit zunehmend von verunsicherten Patientinnen, denen eine orale Empfängnisverhütung ( Kontrazeption ) mit dem Hinweis verweigert wurde, sie seien Migränikerinnen.⁽³⁾

Es handelt sich hier um eine jüngere Entwicklung, die erst ein paar Jahre alt ist. Da gab es neue Studien, deren Ergebnisse darauf hinweisen, dass Migräniker ein besonders hohes Schlaganfallrisiko (und teilweise noch Herzinfarkt) hätten. Diese Studien wurden dann von der WHO aufgegriffen und in den „Medical eligibility criteria for contraceptive use“ mit Empfehlungen ergänzt. Der normale Prozess ist, dass diese internationalen Leitlinien dann in die nationalen Leitlinien eingearbeitet werden. In Deutschland heißt diese nationale Leitlinie: „Empfängnisverhütung“ und wird von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) herausgegeben.

Es ist schon kurios: Ich erinnere mich noch an Zeiten, wo selbst Raucherinnen die Pille standardmäßig verschrieben bekommen haben. Obwohl man wusste, dass das nicht gut ist, hat sich kein Mensch darum geschert. Das hat sich klar geändert, solche Empfehlungen gibt es nicht mehr. Raucherinnen bekommen jetzt angeblich keine Pille mehr (ob das wirklich so ist?). Auch übergewichtige Frauen ab einem bestimmten BMI sollen die Pille nicht mehr verschrieben bekommen. Und jetzt also auch Migränikerinnen. Das Ergebnis ist folgendes: Immer mehr Frauen fallen aus den Kriterien heraus, die es ihnen möglich machen, sicher zu verhüten.

Natürlich: Die Risiken einer medizinischen Errungenschaft, hier die Pille, sollen nicht höher sein als der Nutzen. Aber die Diskussion ist schwierig: Wie soll man z.B. das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft beziffern? Gesundheitlich einerseits, aber da gibt es für uns Frauen ja noch einen klaren sozialen und ökonomischen Effekt. Wenn diese Kriterien immer mehr werden und es nicht erlauben, einer Frau die Pille zu verschreiben, dann stellt sich natürlich irgendwann die Frage: wird sichere Empfängnisverhütung (wieder) zu einem Luxusgut? Luxus in diesem Sinne, dass Frauen nur dann in ihren Genuss kommen, wenn sie kerngesund und schlank sind? Eine interessante Entwicklung. Da lohnt sich doch mal ein etwas genauerer Blick auf diese Empfehlungen. Ich verweise hier schon mal auf das Ende dieses Artikels, wo die Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft eine ganz andere Ansicht vertritt, als offensichtlich die WHO und viele Ärzte das gerade tun.

Eines möchte ich noch vorwegschicken: in vielen meiner Artikel ist nachzulesen, dass die Pille Migräne verschlimmert. Trotzdem muss man natürlich sehen, dass es unterschiedliche Zeiten im Leben einer jeden Frau gibt. Ich persönlich habe irgendwann um die Mitte dreißig die Pille abgelegt und seitdem nie mehr angefasst. Das Einnehmen von Hormonen war mir zu heftig. Aber da kannte ich mich mit meinem Körper dann schon gut aus. Aber vorher, da war die Pille für mich, meine Ausbildung und mein Leben: lebenswichtig.

Also was ist da los mit dem erhöhten Schlaganfallrisiko? Fangen wir mal bei der Pille an und nicht bei der Migräne. Die Grundlage für alle Entscheidungen, die Pille nicht zu verschreiben, sei es nun wegen Übergewichts, wegen Rauchen oder anderer gesundheitlicher Risiken ist die Tatsache, dass davon ausgegangen wird, dass die Pille an sich bereits das Schlaganfallrisiko erhöht. Diese Meinung vertreten die meisten Ärzte. Nur: in Wahrheit aber ist selbst dies höchst umstritten. Dazu gibt es einen sehr guten Artikel auf abcNews aus 2007.

Hier ein Zitat aus einer anerkannten, medizinischen Fachzeitschrift aus den USA, Obstetrics and Gynecology:

Combination contraceptives have been found to be an independent risk factor for ischemic stroke in some studies.(…) However, (…)  low-estrogen contraceptives (ie, preparations containing < 50 µg of estrogen) were not associated with an increased risk of stroke in the absence of migraine. ⁽¹⁵⁾

Was das bedeutet und was ich an mehreren Stellen zitiert gefunden habe ist, dass moderne Pillen mit einer niedrigen Östrogendosierung wahrscheinlich kein Risiko darstellen. Verwirrend, nicht wahr?

Und überhaupt, wo wir dauernd von Risiko sprechen. Was bedeutet denn so ein Risiko für mich persönlich? Was bedeutet es im wahren Leben, wenn die Pille das Risiko für einen Schlaganfall erhöht. In Zahlen. Da habe ich einen anderen, sehr schönen Artikel bei abcNews gefunden. Da wird darauf hingewiesen, dass die Pille harmlos ist im Vergleich zu einer Schwangerschaft, die das Risiko um ein Vielfaches ansteigen läßt.

While many women taking hormonal birth control may worry about the prospect of having a heart attack or stroke, Dr. Lauren Streicher at Northwestern Memorial Hospital in Chicago said that „pregnancy is far more likely to cause an MI or stroke than hormonal contraception.“ This, she said, is because hormone levels naturally change in a woman’s body during pregnancy, increasing the risk of clots.

Dr. Jacques Moritz, director of gynecology at St. Luke’s-Roosevelt Hospital in New York, agreed, adding that the normal risks associated with pregnancy must be considered alongside those of taking hormonal contraception. „You throw in ectopic pregnancy and its associated complications and the pill looks good,“ he said.⁽¹³⁾

Wenn ein normaler körperlicher Vorgang als wesentlich riskanter einzuschätzen ist als ein Medikament, was soll ich denn davon halten? Rein logisch würde das bedeuten, dass Frauen besser die Pille nehmen und nicht mehr schwanger werden sollten, weil das Risiko einer Schwangerschaft viel zu hoch ist. Das ist natürlich ein dummer Gedanke. Warum? Weil viele Frauen unbedingt Kinder bekommen wollen. Ich muss aber an dieser Stelle hinzufügen: viele Frauen wollen auch unbedingt keine Kinder bekommen. Ist also das Risiko, Kinder bekommen zu wollen nicht genauso legitim wie das Risiko, eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern?

So—und jetzt zum Schlaganfallrisiko der Migräne. Da ist es nämlich so, dass Migränen (vor allem die mit Aura) das eh schon durch die Pille vorhandene (und umstrittene) Risiko erhöhen sollen. Und jetzt mal alle raten: auch diese Tatsache ist umstritten. Es gab jetzt in 2013 in Boston erst eine zweite Studie, mit welcher der Verdacht erhärtet wurde, dass Migräne mit Aura einen Risikofaktor darstellt. Eine etwas ältere Studie hatte lediglich die Möglichkeit genutzt, Huckepack zu fahren. Es gab da nämlich gar keine dezidierte Studie⁽²⁾, sondern es wurden Patientinnen befragt, die sowieso schon einen Schlaganfall hatten, ob sie auch Migräne hätten. Klingt für mich nicht nach einer ordentlichen wissenschaftlichen Vorgehensweise.

Hier noch ein paar Informationen zu dieser „Studie“:

Die Forscher räumen ein, dass diejenigen Teilnehmerinnen, die einen Schlaganfall hatten, sich aufgrund dieser Krankheit möglicherweise häufiger an vorhergehende Kopfschmerzen und Aura-Phänomene erinnerten. Zudem hatten sie einige Faktoren gar nicht berücksichtigt, etwa ob die Patientinnen Medikamente nahmen, Alkohol tranken oder Sport trieben. Auch den Zusammenhang zwischen Aura und Schlaganfall können sie nicht erklären.⁽²⁾

Ich muss da nochmal ein allgemeines Wort zu verlieren: Ich finde es erstaunlich, wie schnell solche Empfehlungen nach einer oder zwei Studien in die WHO Leitlinien kommen. Vor allem unter dem Gesichtspunkt, dass bis vor Kurzem und auch heute noch eine nicht allzu kleine Anzahl von Ärzten der Ansicht ist, dass Migräne eine Bagatelle ist, um die man mal nicht so hysterisch werden sollte. Erst langsam, so scheint es mir, haben sich die etwas smarteren in der medizinischen Forschung darauf geeinigt, dass Migräne eine neurologische Erkrankung ist. Und jetzt wissen wir schon, dass ausgerechnet die mit Aura einen Schlaganfall provozieren kann? Obwohl wir noch nicht mal wissen, wie die Aura genau zustande kommt?

Die „Association of Reproductive Health Professionals“ fasst die uneinheitliche Lage zur Forschung und den daraus zu ziehenden Konsequenzen schön zusammen:

To date, there is no consensus on guidelines for prescribing combined oral contraceptives in women who have migraine with aura. The International Headache Society advises that low-dose estrogen may be prescribed in women who have simple visual aura. The American College of Obstetricians and Gynecologists recommends using progestin-only intrauterine or barrier contraception. Meanwhile, the World Health Organization states that estrogen-containing contraception is an absolute contraindication in all women who have migraines with aura.⁽¹⁶⁾

Vielleicht spielt ja hier der wachsende Druck eine Rolle, endlich Fortschritte in der Migräneforschung zu machen. Nur, so frage ich mich, warum sind die ersten Ergebnisse nach den ersten wackeligen Studien die, dass Frauen mit Migräne die Pille nicht mehr nehmen sollen? Ich würde ja nie auf den Gedanken kommen, den allgegenwärtigen amerikanischen, christlichen Lobbygruppen unterstellen zu wollen, dass sie eine solche Gelegenheit gleich beim Schopfe nähmen und zusehen, dass diese Regelung in das WHO Papier kommt.

Was auf jeden Fall mal klar ist ist, dass wir Migräniker da eine aufnahmebereite Zielgruppe sind. Viele und ich auch haben bei den schlimmen Migräneattacken an sich schon das Gefühl, dass tausende von Zellen abgestorben sind und der Schlaganfall sicher nicht weit ist. Wir warten ja förmlich drauf. Sind wir da nicht bester Nährboden für mehr oder weniger hypochondrische Angstattacken? Ich persönlich muss da jedenfalls sehr aufpassen. Ich tendiere dazu alles, was mit dem Kopf zu tun hat, als lebensbedrohlich oder zumindest stark lebensverkürzend zu bewerten.

Aber mal zurück zum Risiko. Ich hatte die Frage vorher bei der Pille schon gestellt und wenn es um die Migräne geht, muss man sie natürlich nochmal stellen: Gesetzt, dass es ein Risiko gibt, wie hoch ist es denn dann? Wenn uns einer unserer deutschen Migränespezialisten, Hartmut Göbel, erzählt, die Migräne mit Aura würde das Risiko um Faktor 3 erhöhen, was heißt das denn? Ist das viel? Wenig? Wie hysterisch muss ich werden? Ich habe dazu einen sehr guten Artikel hier gefunden. Ich lasse mal Herrn Gudmundsson zu Wort kommen, der sich die Studien auch angeschaut hat:

The absolute risk, however, is low, says researcher Larus Gudmundsson, a doctoral student at the University of Iceland, Reykjavik. „‚In people with migraine with aura, compared to those without headache, the excess absolute 10-year risk of cardiovascular disease mortality (including heart disease and stroke) at age 50 was low: 1.1% for men and 0.1% for women.

„From that we can calculate that due to migraine with aura, 11 extra men per 10,000 persons per year will die from cardiovascular disease and one extra woman per 10,000 persons per year.“ ⁽⁷⁾

Also doch kein Grund zur Hysterie erst mal. Und, wenn es so wäre, bliebe noch dahingestellt, ob es hier um Risikofaktoren handelt, die sich potenzieren können. Also: Migräne mit Aura + Pille + Rauchen (+ Triptane?) = höchstes Risiko.

Wenn man sich also all diese Informationen mal sachlich durch den Kopf gehen lässt, dann fragt man sich, warum es jetzt so viele Ärzte geben soll, die Migränikerinnen die Pille nicht verschreiben. Meine Fragen an die Ärzte sind diese: muss man aus den vorliegenden Informationen nicht eigentlich schließen, dass ein Risiko da ist (auch wenn es sehr unscharf definiert ist), dass berücksichtigt werden sollte, es nichtsdestotrotz einen klaren Interpretations- und Empfehlungsspielraum für die Ärzte geben sollte? Einen Interpretationsspielraum, der es möglich macht, alle Faktoren abzuwägen und auf dieser Grundlage individuell die Pille zu verschreiben oder nicht zu verschreiben?

Worüber in dieser ganzen Diskussion seltsamerweise keiner gesprochen hat ist das Thema Triptane. Auch Triptane sollen (in seltenen Fällen) Schlaganfälle und Herzinfarkte auslösen können. Wurden die Frauen aus den Studien auch über Triptane befragt? Viele von uns Migränikern kennen diese Eisenklaue, die sich manchmal nach einer Triptandosis um unser Herz legt. Was ist damit?

Nochmal zurück zur Leitlinie der WHO. Die behauptet, dass beide Migräneformen, die mit und die ohne Aura eine absolute Kontraindikation für die Pille wären. Das Thema wird in einem Schriftstück der DMKG (Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft) behandelt, die sich von dieser Sichtweise abgrenzt. Überhaupt versucht die DMKG, den in diesem Themenkomplex enthaltenen Hysterieffekt zu dämpfen und empfiehlt die Aufklärung der Patientin. Ich habe ja öfter meine Probleme mit der DMKG, aber in diesem Fall finde ich den publizierten Ansatz sehr vernünftig. Und hier kommt der wichtigste Satz:

Sollten keine weiteren Risikofaktoren bestehen, spricht bei entsprechender Aufklärung auch bei Patientinnen mit Migräne mit Aura nichts gegen eine kombinierte hormonelle Kontrazeption.⁽³⁾

Auf gut Deutsch: Die Pille kann nach Ansicht der DMKG sehr wohl genommen werden, auch wenn man Migräne mit Aura hat. Es gilt, alle Risikofaktoren abzuwägen und dann zu einer Entscheidung zu kommen. Und, wenn ich das hinzufügen darf, dazu gehört auch das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft.

Quellen:
1) Prof. Dr. Hartmut Göbel, Dr. Axel Heinze und Dr. Katja Heinze-Kuhn: Die Morgendämmerung der Migräne: Die Auraphase. Link.
2) Der Focus: Migräne Aura warnt vor Schlaganfall. Link.
3) Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft: PRESSEINFORMATION: Antibabypille bei Migränepatientinnen ohne Aura – kein gesteigertes Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt! DMKG relativiert Leitlinien – Empfehlungen zur oralen Empfängnisverhütung bei Migränepatientinnen. Link.
4) Aimee Simone: Migraine With Aura Identified as Strong Risk Factor for Stroke. In: pharmacytimes.com. Link.
5) John Gever: Migraine with Aura Carries High Stroke Risk. In: medpagetoday.com. Link.
6) Migrainetrust.org: Stroke and Migraine. Link.
7) Kathleen Doheny: Migraines With Aura May Raise Stroke Risk. In: medicinenet.com. Link.
8) Science Daily: Migraine With Aura Doubles Risk Of Stroke. Link.
9) Steven Reinberg: Migraine With Aura May Raise Risk of Heart Trouble. In: healthyliving.msn.com. Link.
10) drugs.com: Imitrex. Link.
11) Jennifer: The Dark Side of Birth Control: 17 Adverse Health Effects. In: mphdegree.org. Link.
12) Jacques De Reuck, Koen Paemeleire, Georges Van Maele: Stroke in patients with migraine. Ghent University Hospital, Department of Neurology, Ghent, Belgium. Link.
13) DAN CHILDS: Heart Docs Debate Birth Control Link to Heart Ills. In: abcNews. Link.
14) Jennifer Mahand, M.D.: Birth Control Linked to Heart Attack, Stroke. In: abcNews. Link.
15) Andrea G Edlow, MD, MSc and Deborah Bartz, MD, MPH: Hormonal Contraceptive Options for Women With Headache: A Review of the Evidence. In: Obstetrics and Gynecology. (2010). Link.
16) Association of Reproductive Health Professionals: Women and Migraine. Link.

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